(pieczęć  firmowa)

                                                                         

 

            U P O W A Ż N I E N I E     D O    O D B I O R U     D Z I E C K A

 

Ja,  niżej  podpisany(a)......................................................................................

upoważniam w  roku  szkolnym  2019/2020  do  odbioru  dziecka  (imię i nazwisko):

........................................................................................................................

Z  PRZEDSZKOLA  PRYWATNEGO  EKO-PARK,  z  siedzibą  w  Niepołomicach,

ul.  Rumiankowa 50 - następujące  osoby:

 

imię  i  nazwisko                                    stopień  pokrewieństwa            nr  dowodu  osobistego
________________________________________________________________________________

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

6

                                                                                       Podpis  Rodzica/opiekuna prawnego

                                                                                    ......................................................